شیوع و ویژگی های خطاهای شناسایی شده توسط یک جلسه کوتاه تیمی در بیهوشی کودکان

Incidence and characteristics of errors detected by a short team briefing in pediatric anesthesia

خلاصه

سابقه و هدف: در موسسه ما، یک چک لیست اصلاح شده ایمنی جراحی WHO بیش از ده سال پیش اجرا شد. در گذشته، ما متوجه شدیم که بیهوشی کودکان در اصلاح چک لیست ایمنی جراحی ما کمتر ارائه شده است. بنابراین، ما بلافاصله قبل از القای بیهوشی یک جلسه توجیهی استاندارد شده تیم (pedSOAP-M) اضافه کردیم و فرض کردیم که استفاده از این چک لیست برای تشخیص خطاهای مرتبط با عواقب بالقوه مضر مؤثر است.

اهداف: هدف اولیه ارزیابی میزان بروز و ویژگی های خطاهای شناسایی شده و هدف ثانویه شناسایی عوامل مؤثر بر تشخیص خطا بود.

روش کار: این مطالعه مشاهده ای آینده نگر بین نوامبر 2020 و اکتبر 2021 در پنج اتاق عمل در بیمارستان کودکان دانشکده پزشکی هانوفر آلمان انجام شد. زیرمجموعه‌های چک لیست pedSOAP-Mعبارت بودند از: ساکشن، اکسیژن، راه هوایی، داروها و مانیتورینگ. داده های دموگرافیک و مربوط به رویه و نتایج خلاصه به صورت ناشناس و بدون تاریخ با استفاده از فرم گزارش مورد استاندارد شده ثبت شد.

نتایج: ما 1030 نفر را ثبت نام کردیم و 1025 بیمار (سن 0 تا 18 ساله) را تجزیه و تحلیل کردیم.

سال ها). خطاهای مربوطه در 111 مورد (10.8٪) تشخیص داده شد (مکش 2.5٪، اکسیژن 3.0٪، راه هوایی 0.2٪، داروها 2.4٪، نظارت 3.0٪). در زیر شاخه داروها، رایج ترین خطا وارد کردن وزن اشتباه بیمار در سرنگ پرفیوژن بود.

متخصصان بیهوشی باتجربه نسبت به بیهوشی‌هایی که تجربه کمتری داشتند، خطاهای بیشتری را تشخیص دادند.

نتیجه‌گیری: ابزار جلسه توجیهی استاندارد شده تیم pedSOAP-M در تشخیص خطاهای مرتبط با پیامدهای بالقوه مضر مؤثر بود. حضور یک متخصص بیهوشی با تجربه با کارآیی بالاتر جلسه توجیهی همراه بود.                  توجه ویژه باید به وارد کردن وزن بیمار به ایستگاه کاری بیهوشی و پمپ های سرنگ پرفیوژن شود



دستورالعمل WHOبرای جراحی ایمن

  • آماده سازی و ارائه بیهوشی به بیمار
  • فهرست پیشنهادی بررسی‌های ایمنی بیهوشی قبل از هر بیهوشی 
  • راهنمای زیرساخت‌ها، لوازم و استانداردهای بیهوشی در سه سطح امکانات مراقبت‌های بهداشتی

پوشه پی دی اف دستورالعمل WHOبرای جراحی ایمن :

9789241598552_eng.pdf

https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/safe-surgery

برگرفته از : 

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pan.14535

: Keil O, Brunsmann K, Boethig D, et al. Incidence and characteristics of errors detected by a short team briefing in pediatric anesthesia. Pediatr Anesth. 2022;32:1144-1150. doi: 10.1111/pan.14535