مديريت واکنش های آنافيلاکتيک در حين بيهوشی

آنافیلاکسی

Anaphylaxis

آنافیلاکسی یک وضعیت تهدید کننده زندگی است که با کلاپس قلبی عروقی، ادم بینا بینی و برونکواسپاسم         مشخص می شود.

آنافیلاکسی ممکن است با مکانیسم های با واسطه ایمنی یا غیر ایمنی رخ دهد

شایع ترین علت ایمنی آنافیلاکسی زمانی است که مواجهه قبلی با آنتی ژن های موجود در داروها یا غذاها باعث تولید آنتی بادی های IgE اختصاصی آنتی ژن می شود. مواجهه بعدی با همان آنتی ژن مشابه یا از نظر شیمیایی مشابه، منجر به برهم کنش های آنتی ژن آنتی بادی می شود که باعث دگرانولاسیون مشخص ماست سل ها و بازوفیل ها می شود.


تقریباً 60٪ از واکنش های آنافیلاکتیک توسط آنتی بادی های IgE انجام می شود. در موارد کمتر، واکنش های آنتی بادی IgGیا IgMمقصر هستند. آنافیلاکسی غیر ایمنی ناشی از آزادسازی مستقیم هیستامین و سایر واسطه ها از ماست سل ها و بازوفیل ها است.

بیماران با سابقه آلرژی (آسم خارجی، آلرژی به میوه های گرمسیری یا داروها) افزایش بروز آنافیلاکسی را دارند که احتمالاً مربوط به استعداد ژنتیکی است.

افزایش مقدار آنتی بادی IgEبیمارانی که به پنی سیلین آلرژی دارند سه تا چهار برابر بیشتر در معرض خطر واکنش آلرژیک به هر دارویی هستند.

تظاهرات اولیه آنافیلاکسی معمولاً در عرض 5 تا 10 دقیقه پس از قرار گرفتن در معرض آنتی ژن رخ می دهد.

در حدود 10 تا 20 درصد موارد، علائم یک ساعت یا بیشتر پس از ظاهر شدن علائم اولیه بازمی‌گردند

واسطه‌های وازواکتیو آزاد شده توسط دگرانولاسیون ماست سل‌ها و بازوفیل‌ها مسئول تظاهرات بالینی آنافیلاکسی هستند.

کهیر و خارش شایع هستند

کلاپس عروقی اولیه تقریباً در 25 درصد موارد آنافیلاکسی کشنده رخ می دهد

ادم حنجره، برونکواسپاسم و هیپوکسمی شریانی ممکن است با آنافیلاکسی همراه باشد.

خارج کردن 50 درصد از مایع داخل عروقی به فضای خارج سلولی نشان دهنده میزان نفوذپذیری میکروواسکولار است که می تواند با آنافیلاکسی همراه باشد. در واقع، هیپوولمی یکی از دلایل احتمالی افت فشار خون در این بیماران است، اگرچه اینوتروپیسم منفی با واسطه لوکوترین نیز ممکن است یک عامل باشد.

درمان 

اهداف فوری درمان آنافیلاکسی :

  1. معکوس کردن افت فشار خون و هیپوکسمی
  2. جایگزینی حجم داخل عروقی 
  3. مهار دگرانولاسیون بیشتر سلولی و آزادسازی واسطه‌های وازواکتیو

وضعیت بیمار : بیمار باید در وضعیت سوپاین (به پشت بخوابد) با اندام تحتانی بالا قرار گیرد

وجود علایم تنفسی : در صورت وجود استریدور، ایست تنفسی یا شواهدی از ادم زبان یا بافت های اوروفارنکس، لوله گذاری داخل تراشه  باید انجام شود

دسترسی وریدی : اگر از قبل وجود نداشته باشد، باید دو کاتتر داخل وریدی با سوراخ بزرگ قرارداده شود

حجم داخل عروقی : براي بازگرداندن حجم مايع داخل عروقي و فشار خون بايد چندين ليتر محلول کريستالوئيد ويا کلوئيد تزريق شود.

مداخله زودهنگام با اپي نفرين براي معکوس کردن رويدادهاي تهديد کننده زندگي مشخصه آنافيلاکسي ،کاری حياتي است.

اپی نفرين :

اپی نفرين با افزايش غلظت درون سلولي آدنوزين مونوفسفات حلقوي (cAMP)، نفوذپذيري غشاء را بازيابي مي کند و آزادسازي واسطه هاي وازواکتيو را کاهش مي دهد.

اثرات آگونيست بتای  اپي نفرين باعث شل شدن ماهيچه صاف برونش و برونکواسپاسم معکوس مي شود.

روش ترجيحي تجويز اپي نفرين در شرايط آنافيلاکسي، عضلاني (IM) است زيرا شروع اثر سريعتر از تزريق زير جلدي است و فراواني واکنش هاي نامطلوب قلبي عروقي و خطا در دوز کمتر از تزريق داخل عروقي (IV) است.

دوز توصيه شده IM اپي نفرين 0.01 ميلي گرم بر کيلوگرم (حداکثر دوز 0.5 ميلي گرم) است که به عضله واستوس جانبي تزريق مي شود. دوزهاي IM اپي نفرين ممکن است هر 5 تا 15 دقيقه تکرار شود. در صورت تزريق وريدي، اپي نفرين بايد به آرامي در دوزهاي 0.05 تا 0.1 میکرو گرم تجويز شود.

انفوزيون اپي نفرين :  در هر بيماري که به دوزهاي بولوس پاسخ نمي دهد شروع شود

انفوزيون معمولاً با 0.1µg /kgشروع مي شود و تا فشار خون تيتر مي شود

در مواردي که کلاپس قلبي عروقي به اپي نفرين پاسخ نمي دهد : استفاده از منقبض کننده های  عروقي جايگزين مانند  وازوپرسين، گلوکاگون و متيلن بلو بايد در نظر گرفته شود

اکسيژن‌رساني غشاي خارج بدني (ECMO) همچنين براي احياي بيماران مبتلا به آنافيلاکسي مقاوم به دارو استفاده شده است.

آنتي هيستامين هايي مانند ديفن هيدرامين و رانيتيدين با مکان هاي گيرنده غشايي که معمولاً توسط هيستامين اشغال مي شود رقابت مي کنند و ممکن است برخي از تظاهرات آنافيلاکسی مانند خارش، کهير و برونکواسپاسم را کاهش دهند. با اين حال، آنتی هيستامين ها پس از آزاد شدن واسطه های وازواکتيو در درمان آنافيلاکسی موثر نيستند و ادم راه هوايی يا افت فشار خون را تسکين نمی دهند

آگونيست هاي بتا2 مانند آلبوترول تحويل داده می شود توسط استنشاقی با دوز اندازه گيری شده يا نبوليزاسيون برای درمان برونکواسپاسم همراه با آنافيلاکسی مفيد است.

آنافیلاکسی در بیهوشی2.pdf