لولهگذاری نای درشرایط اورژانسی براساس شواهد
Evidence-based Emergency Tracheal Intubation
Stephanie C DeMasi, Jonathan D Casey, Matthew W Semler
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2025 April 16
مقدمه
- بیش از ۱.۵ میلیون بزرگسال بدحال هرساله درایالات متحده تحت تراکئال انتوباسیون اورژانسی قرارمیگیرند.
- حدود ۴۰٪ دچار عوارضی مانند هیپوکسمی، افت فشار خون یا ایست قلبی میشوند.
- کارآزماییهای تصادفیسازی شده اخیر ابزارها،تکنیکها و داروهارابرای بهبودپیامدها بررسی کردهاند.
اکسیژناسیون وتهویه
پره اکسیژناسیون قبل ازالقای بیهوشی
- تهویه غیرتهاجمی (NIV) هیپوکسمی و ایست قلبی را نسبت به ماسک اکسیژن بهطور قابل توجهی کاهش میدهد.
- مطالعه PREOXI: هیپوکسمیاز۱۸.۵٪ به۸.۱٪ وایست قلبی از۱.۱٪ به۰.۲٪ کاهش یافت.
- کاتتربینی جریان بالا (HFNC) کمتر از NIV مؤثر است؛ اثربخشی آن هنوز قطعی نیست.
- توصیه: از NIV استفاده شود مگر در صورت وجودمنع مصرف.
بین القای بیهوشی ولارنگوسکوپی
- تهویه با فشار مثبت (PPV) مفید بوده و هیپوکسمی را کاهش میدهد.
- مطالعه PreVent: تهویه بابگ-ماسک هیپوکسمی رااز۲۲.۸٪ به۱۰.۹٪ کاهش داد.
- خطر آسپیراسیون با PPV به طور قابل توجهی افزایش نمییابد.
حین لارنگوسکوپی
- اکسیژناسیون از طریق کانولای بینی در مواردی که بیمار آپنهای است اثربخشی اندکی دارد.
- اکسیژن تکمیلی دراین مرحله تأثیراندکی نسبت به پرهاکسیژناسیون و PPV دارد.
داروها
داروهای القای بیهوشی
- اتومیدیت و کتامین رایجترینها هستند؛ پروپوفول با افت فشار خون همراه است.
- اتومیدیت پایداری همودینامیک خوبی داردولی ممکن است مهارعملکردآدرنال ایجادکند.
- مطالعاتی مانند KETASED نتایج ترکیبی داشتهاند؛کارآزماییهای جدیددرحال انجام هستند.
شلکنندههای عضلانی
- موفقیت در اولین تلاش را افزایش میدهند و تهویه را آسانترمیکنند.
- سوکسینیلکولین: اثر کوتاه ولی باخطرهیپرکالمی وهایپرترمی بدخیم.
- رکونیوم: اثر طولانیتر، خطر آگاهی و بیداری همراه بافلج ؛امکان ریورس باشوگامادکس.
- تاکنون مقایسه تصادفیسازی شده نهایی بین این دو وجودندارد.
پیشگیری ازافت فشارخون
- بولوس مایع ۵۰۰ میلیلیتر قبل از لولهگذاری افت فشار خون را کاهش نمیدهد.
- شواهد کافی برای اثروازوپرسورهاپیش ازالقاوجودندارد؛ مطالعات درحال انجام است.
تکنیکهای لارنگوسکوپیولولهگذاری
انتخاب لارنگوسکوپ
- ویدئو لارنگوسکوپی موفقیت بیشتری نسبت به مستقیم دارد.
- مطالعه DEVICE: موفقیتدرتلاشاول۸۵.۱٪ درمقابل۷۰.۸٪.
- توصیه: استفاده از ویدئولارنگوسکوپ به جزدرشرایط خاص.
شکل تیغه لارنگوسکوپ
- تیغههای استاندارد وزاویهدار هنوزبهطور قطعی مقایسه نشدهاند.
- یک کارآزمایی تصادفی دراسپانیادرحال انجام است.
وسایل کمکی لولهگذاری
- استایلت بهتر از لوله تنها عمل میکند مطالعه STYLETO: ۷۸.۲٪ درمقابل۷۱.۵٪.
- بوژی عملکردی مشابه داردمگردر دیدمحدودگلوت.
- مطالعات BEAM و BOUGIE نتایج زمینهای ارائه دادهاند.
اندازه لوله
- لولههای بزرگتر ممکن است آسیب صوتی ایجاد کنند؛ لولههای کوچکتر تهویه را طولانیتر میکنند.
- هیچ مطالعه تصادفی دراین زمینه وجودندارد.
پروتکل پیشنهادی استاندارد لولهگذاری اورژانسی
- از NIV BiPAP یا ونتیلاتور برای ۳ تا ۵ دقیقه پیش از القا استفاده شود.
- در بیماران در معرض افت فشار خون، از وازوپرسور استفاده یا آن را آماده داشته باشید.
- از کتامین یا اتومیدیت برای القا و رکونیوم یا سوکسینیلکولین برای فلج عضلانی استفاده شود.
- از ویدئو لارنگوسکوپ، ترجیحاً با تیغه استاندارد استفاده شود.
- با استفاده از استایلت یا بوژی، لوله را وارد تراشه کنید.
- با استفاده از کاپنومتری یا سمع، محل لوله را تأیید کنید.
شکافهای دانشی ومسیرآینده
- سؤالات زیادی بیپاسخ ماندهاند:
- بهترین داروی القااتومیدیت،کتامین یا پروپوفول.
- شلکننده عضلانی بهینه.
- اثربخشی اکسیژناسیون آپنهای.
- نقش اندازه لوله وشکل تیغه.
- مطالعات تصادفی بیشتری برای رفع این شکافها ضروری هستند.
برگرفته از :
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202411-2165CI
دیدگاه خود را بنویسید