لوله‌گذاری نای درشرایط اورژانسی براساس شواهد

Evidence-based Emergency Tracheal Intubation

Stephanie C DeMasi, Jonathan D Casey, Matthew W Semler

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2025 April 16


مقدمه

  • بیش از ۱.۵ میلیون بزرگسال بدحال هرساله درایالات متحده تحت تراکئال انتوباسیون اورژانسی قرارمی‌گیرند.
  • حدود ۴۰٪ دچار عوارضی مانند هیپوکسمی، افت فشار خون یا ایست قلبی می‌شوند.
  • کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده اخیر ابزارها،تکنیک‌ها و داروهارابرای بهبودپیامدها بررسی کرده‌اند.

اکسیژناسیون وتهویه

پره اکسیژناسیون قبل ازالقای بیهوشی

  1. تهویه غیرتهاجمی (NIV) هیپوکسمی و ایست قلبی را نسبت به ماسک اکسیژن به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهد.
  2. مطالعه PREOXI: هیپوکسمیاز۱۸.۵٪ به۸.۱٪ وایست قلبی از۱.۱٪ به۰.۲٪ کاهش یافت.
  3. کاتتربینی جریان بالا (HFNC) کمتر از NIV مؤثر است؛ اثربخشی آن هنوز قطعی نیست.
  4. توصیه: از NIV استفاده شود مگر در صورت وجودمنع مصرف.

بین القای بیهوشی ولارنگوسکوپی

  1. تهویه با فشار مثبت (PPV) مفید بوده و هیپوکسمی را کاهش می‌دهد.
  2. مطالعه PreVent: تهویه بابگ-ماسک هیپوکسمی رااز۲۲.۸٪ به۱۰.۹٪ کاهش داد.
  3. خطر آسپیراسیون با PPV به طور قابل توجهی افزایش نمی‌یابد.

حین لارنگوسکوپی

  • اکسیژناسیون از طریق کانولای بینی در مواردی که بیمار  آپنه‌ای است اثربخشی اندکی دارد.
  • اکسیژن تکمیلی دراین مرحله تأثیراندکی نسبت به پره‌اکسیژناسیون و PPV دارد.

داروها

داروهای القای بیهوشی

  1. اتومیدیت و کتامین رایج‌ترین‌ها هستند؛ پروپوفول با افت فشار خون همراه است.
  2. اتومیدیت پایداری همودینامیک خوبی داردولی ممکن است مهارعملکردآدرنال ایجادکند.
  3. مطالعاتی مانند KETASED نتایج ترکیبی داشته‌اند؛کارآزمایی‌های جدیددرحال انجام هستند.

شل‌کننده‌های عضلانی

  1. موفقیت در اولین تلاش را افزایش می‌دهند و تهویه را آسان‌ترمی‌کنند.
  2. سوکسینیل‌کولین: اثر کوتاه ولی باخطرهیپرکالمی وهایپرترمی بدخیم.
  3. رکونیوم: اثر طولانی‌تر، خطر آگاهی و بیداری همراه بافلج ؛امکان ریورس باشوگامادکس.
  4. تاکنون مقایسه تصادفی‌سازی شده نهایی بین این دو وجودندارد.

پیشگیری ازافت فشارخون

  1. بولوس مایع ۵۰۰ میلی‌لیتر قبل از لوله‌گذاری افت فشار خون را کاهش نمی‌دهد.
  2. شواهد کافی برای اثروازوپرسورهاپیش ازالقاوجودندارد؛ مطالعات درحال انجام است.

تکنیک‌های لارنگوسکوپیولوله‌گذاری

انتخاب لارنگوسکوپ

  1. ویدئو لارنگوسکوپی موفقیت بیشتری نسبت به مستقیم دارد.
  2. مطالعه DEVICE: موفقیتدرتلاشاول۸۵.۱٪ درمقابل۷۰.۸٪.
  3. توصیه: استفاده از ویدئولارنگوسکوپ به جزدرشرایط خاص.

شکل تیغه لارنگوسکوپ

  • تیغه‌های استاندارد وزاویه‌دار هنوزبه‌طور قطعی مقایسه نشده‌اند.
  • یک کارآزمایی تصادفی دراسپانیادرحال انجام است.

وسایل کمکی لوله‌گذاری

  • استایلت بهتر از لوله تنها عمل می‌کند مطالعه STYLETO: ۷۸.۲٪ درمقابل۷۱.۵٪.
  • بوژی عملکردی مشابه داردمگردر دیدمحدودگلوت.
  • مطالعات BEAM و BOUGIE نتایج زمینه‌ای ارائه داده‌اند.

اندازه لوله

  1. لوله‌های بزرگ‌تر ممکن است آسیب صوتی ایجاد کنند؛ لوله‌های کوچک‌تر تهویه را طولانی‌تر می‌کنند.
  2. هیچ مطالعه تصادفی دراین زمینه وجودندارد.

پروتکل پیشنهادی استاندارد لوله‌گذاری اورژانسی

  1. از  NIV BiPAP یا ونتیلاتور برای ۳ تا ۵ دقیقه پیش از القا استفاده شود.
  2. در بیماران در معرض افت فشار خون، از وازوپرسور استفاده یا آن را آماده داشته باشید.
  3. از کتامین یا اتومیدیت برای القا و رکونیوم یا سوکسینیل‌کولین برای فلج عضلانی استفاده شود.
  4. از ویدئو لارنگوسکوپ، ترجیحاً با تیغه استاندارد استفاده شود.
  5. با استفاده از استایلت یا بوژی، لوله را وارد تراشه کنید.
  6. با استفاده از کاپنومتری یا سمع، محل لوله را تأیید کنید.

شکاف‌های دانشی ومسیرآینده

  • سؤالات زیادی بی‌پاسخ مانده‌اند:
  • بهترین داروی القااتومیدیت،کتامین یا پروپوفول.
  • شل‌کننده عضلانی بهینه.
  • اثربخشی اکسیژناسیون آپنه‌ای.
  • نقش اندازه لوله وشکل تیغه.
  • مطالعات تصادفی بیشتری برای رفع این شکاف‌ها ضروری هستند.


برگرفته از :

https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202411-2165CI