لوله گذاري اورژانسی داخل تراشه در کودکان

Emergency endotracheal intubation in children


مقدمه - اين موضوع بر روي روش مرسوم لوله گذاري داخل تراشه دهانی (ETI) با لارنگوسکوپي مستقيم در کودکان تمرکز مي کند.


مديريت اصلي راه هوايي کودکان، لوله گذاري با توالي سريع (RSI) در کودکان، مديريت راه هوايي دشوار کودکان، و مديريت راه هوايي کودکان براي بيهوشي به طور جداگانه مورد بحث قرار مي گيرد



پیشینه - لوله گذاری اورژانسی داخل تراشه ممکن است در محيط هاي پيش بيمارستاني و همچنين در بخش هاي اورژانس يا ساير موارد مراقبت هاي ويژه انجام شود. نياز به لوله گذاري داخل تراشه  ممکن است بلافاصله آشکار شود، مانند ايست قلبي ريوي. در شرايط ديگر، تصميم به لوله گذاري ممکن است ناشي از ارزيابي پويا بر اساس وخامت پيشرونده يا پيش بيني شده با وجود حداکثر درمان هاي پزشکي و حمايت تنفسي غيرتهاجمي باشد.


انجام لوله گذاري اورژانسي به طور ذاتي دشوارتر از لوله گذاري داخل تراشه ETI برنامه ريزي شده (planned intubation ) در اتاق عمل است. بيماران از قبل غربالگري نمي‌شوند و اغلب به‌جاي اينکه در حالت ناشتا بودند، اخيراً خوراکي مصرف کرده‌اند. علاوه بر اين، وخامت سريع باليني ممکن است زمان آماده سازي را به خطر بيندازد و بيماري يا آسيب زمينه اي ممکن است بيماران را نسبت به اثرات نامطلوب فيزيولوژيکي ناشی از لوله گذاری را مستعدتر کند.


موارد انجام لوله گذاری داخل تراشه (اندیکاسیونهای انتوباسیون ) - فرآيندهاي بيماري و موقعيت هاي باليني متعددي وجود دارد که ممکن است نياز به لوله گذاري داشته باشد.


در بخش اورژانس، لوله گذاري ممکن است در بيماران تروما و غير تروما انجام شود

انديکاسيون هاي لوله گذاري داخل تراشه به چهار دسته مختلف تقسيم مي شوند:


  1.  اکسيژن رساني يا تهويه ناکافي - بيماراني که قادر به حفظ اکسيژن يا تهويه کافي نيستند نياز به لوله گذاري داخل تراشه  دارند. نارسايي تنفسي ممکن است ناشي از بيماري ريوي اوليه يا ساير فرآيندهاي مرتبط با اختلال تنفسي باشد : 


  • شواهد باليني نارسايي تنفسي عبارتند از:

i.     • تلاش تنفسي ضعيف يا نبود تلاش تنفسی

ii.     •رنگ : بی رنگ يا سيانوز

iii.     • وضعيت هوشیاری نامناسب


داده هاي پشتيباني، مانند نظارت غيرتهاجمي اشباع اکسيژن و دي اکسيد کربن انتهايي بازدمی (EtCO2)، يا فشار نسبی اکسيژن يا دي اکسيد کربن (PaO2و PaCO2) از تجزيه و تحليل گازهاي خون ( ABG ) مي تواند مفيد باشد. با اين حال، لوله گذاري داخل تراشه ETI نبايد در بيماران با شواهد باليني نارسايي تنفسي به منظور به دست آوردن چنين اندازه ‌گيري‌هايي به تعويق بيفتد

   2. ناتواني در باز نگه داشتن راه هوایی ويا محافظت از راه هوایی

  •   هر کودکي که نتواند راه هوايي خود را حفظ کند به لوله گذاري داخل تراشه ETI نياز دارد. بيماران در اين دسته ممکن است يافته هاي زير را نشان دهند:


  • ناتواني در ایجاد صدا يا توليد صداهاي تنفسي قابل شنيدن با وجود تلاش تنفسي (انسداد کامل راه هوايي)   
  • صداهاي دمي و انسدادي همراه با انسداد جزئي راه هوايي که عليرغم تغيير موقعيت، مانورهاي راه هوايي يا درمان هاي پزشکي بهبود نمي يابند 


  •  اختلال در سطح هوشیاری شامل بيماران آسيب ديده سر با نمره کما گلاسکو کمتر از 8 (Glasgow Coma Score (GCS) of ≤8 ) و بيماران مبتلا به بيماري سيستميک يا مسموميت به دليل افزايش خطر آسپيراسيون   . بيماران مبتلا به سطح هوشیاری کاهش یافته را مي توان از نظر باليني براي از دست دادن رفلکس هاي محافظ راه هوايي ارزيابي کرد. به طور خاص، تعيين توانايي بيمار براي بلع و کنترل ترشحات، مطمئن ترين نشانه براي محافظت کافي از راه هاي هوايي است. مطالعات نشان مي‌دهند که بلع و رفلکس‌هاي محافظ راه هوايي ممکن است در واقع در یک مرکز يکپارچه باهم مرتبط  باشند 


  • اگرچه معمولاً ارزيابي مي شود، رفلکس گگ به چند دليل شاخص کمتر مفيدي براي وضعيت راه هوايي است:


        (1) رفلکس گگ یا اق زدن (gag reflex ) ارتباط ضعيفي با GCS دارد 

        (2 ) رفلکس گگ ممکن است در بيش از يک سوم افراد سالم ايجاد نشود

        (3) عدم وجود رفلکس گگ در بيماران مبتلا به آسیب عصبي قبلي با خطر آسپيراسيون ارتباطي ندارد

       (4) تلاش براي رفلکس گگ بيمار براي تعيين نياز به لوله گذاري، خطر استفراغ را در افرادي که رفلکس آنها دست نخورده باقي مي ماند افزايش مي دهد


   3. امکان تشدید وخامت بالينی

  • کودکاني که وضعيت آنها احتمالاً بدتر مي شود، مانند آنهايي که آسيب هاي استنشاق حرارتي يا اپي گلوتيت دارند، نياز به لوله گذاري اوليه به روش کنترل شده دارند
  • ساير بيماري‌ها، مانند آنافيلاکسي شديد يا تشديد آسم، ممکن است در ابتدا با درمان‌هاي پزشکي تهاجمي درمان شوند. با اين حال، پاسخ باليني بايد به طور مداوم ارزيابي شود، با يک نقطه پاياني و برنامه ريزي براي مداخله راه هوايي در صورتي که بيمار بهبود نيابد و نارسايي تنفسي پيش بيني شود


  • به طور مشابه، بيماران مبتلا به سپسيس ممکن است بر اساس دوره مورد انتظارشان و همچنين براي به حداکثر رساندن اکسيژن رساني و کاهش مصرف انرژي مربوط به افزايش کار تنفس، لوله گذاري شوند

    4. آزمایش های  تشخيصي طولاني مدت يا جهت  انتقال بيمار

  • کنترل راه هوايي از طريق لوله گذاري ممکن است ايمن ترين جايگزين براي برخي از بيماران با شرايط مقابل کننده (  combative   ) يا ناپايدار باشد که نياز به آزمایش های تشخيصي طولاني مدت دارند يا از دسترسي مداوم به بيمار جلوگيري مي کنند
  • اين امر به ويژه در طول توموگرافي کامپيوتري يا تصويربرداري رزونانس مغناطيسي صادق است، جايي که ارزيابي و حمايت از راه هوايي کودک در صورت تغيير حاد محدود مي شود
  • همچنين براي هر بيمار در معرض خطر وخامت، لوله گذاري قبل از انتقال به مرکز ديگر پيشنهاد مي شود. ايمن کردن راه هوايي قبل از حرکت، از نياز به مديريت پيشرفته راه هوايي اضطراري در يک محيط کمتر کنترل شده مانند آمبولانس يا حمل و نقل با هليکوپتر جلوگيري مي کند


موارد منع مصرف و اقدامات احتياطی انجام لوله گذاری اورژانسی داخل تراشه در کودکان

Contraindications and Precautions

ارزيابي و مديريت راه هوايي اولين اولويت در مراقبت از کودکان مبتلا به بيماري حاد يا آسيب ديده است. بنابراين، هيچ منع مطلقي براي ETI توسط ارائه دهندگان آموزش ديده مناسب وجود ندارد.


موارد منع نسبي غيرمعمول هستند، اما وجود دارند و در درجه اول به نياز به انتقال به يک محيط کنترل ‌شده‌تر يا انجام يک روش جراحي براي راه هوايي مربوط مي‌شوند:


  • به منظور حفظ رفلکس هاي راه هوايي و تلاش هاي تنفسي خود به خودي در صورت عدم موفقيت در لوله گذاري
    • در بيماراني که معلوم است يا انتظار مي رود لوله گذاري آنها مشکل باشد و تهويه آن با کيسه و ماسک مشکل باشد، بدون برنامه پشتيبان مناسب بايد از انتوباسيون سريع توالي با بلوک عصبي عضلاني        (RSI : rapid sequence intubation with neuromuscular blockad)  اجتناب شود


  • بيماران مبتلا به شکستگي شناخته شده يا مشکوک حنجره بايد با احتياط انتوبه شوند زيرا خطر ايجاد اختلال بيشتر در قطع حنجره جزئي و در نتيجه از دست دادن کامل راه هوايي وجود دارد.


  • لوله گذاري هاي پرخطر (مثلاً اپي گلوتيت) با ايمن ترين حالت در محيط کنترل شده اتاق عمل انجام مي شود که تأخير ثانويه به انتقال  نتيجه بيمار را به خطر نياندازد


  • بيمار جراحي ناپايدار (به عنوان مثال، تروماي نافذ به حنجره يا ترومای شديد صورت) که به نظر مي رسد نياز به راه هوايي جراحي دارد، نبايد تلاش هاي راه هوايي را به دليل تلاش براي لارنگوسکوپي و لوله گذاري داخل تراشه   ETI به تعويق بيفتد