مدیریت برونکواسپاسم در طی بیهوشی عمومی

مدیریت برونکواسپاسم در طی بیهوشی عمومی
مقدمه

برونکواسپاسم در طی بیهوشی عمومی می تواند به صورت مجزا یا به عنوان جزئی از یک آسیب شناسی زمینه ای جدی تر مانند آنافیلاکسی ظاهر شود. این بیماری با بازدم طولانی مدت، خس خس سینه و افزایش حداکثر فشار راه هوایی در طی تهویه متناوب با فشار مثبت (IPPV) مشخص می شود. درمان نشدن می تواند باعث هیپوکسی، افت فشار خون و افزایش عوارض و مرگ و میر شود. مشکوک به برونکواسپاسم در طول بیهوشی باید به سرعت بررسی و درمان شود. مدیریت مستمر باید به علت اصلی رسیدگی کند
اسپاسم برونش ( برونکواسپاسم )
برونکواسپاسم و خس خس سینه از ویژگی های شایع بیماری واکنشی راه های هوایی هستند. بیماران مبتلا به آسم برونش و برخی مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) پاسخ های بیش فعال راه هوایی به محرک های مکانیکی و شیمیایی نشان می دهند. در این گروه ها ترکیبی از انقباض عضله صاف برونش، ادم مخاطی و ترشح بیش از حد مخاطی همراه با گرفتگی وجود دارد. برونکواسپاسم بعد از عمل در بیماران مبتلا به بیماری راه های هوایی واکنشی نسبتاً ناشایع است. در بیماران مبتلا به آسم و COPD به خوبی کنترل شده، بروز تقریباً 2٪ است. بروز کلی برونکواسپاسم در طی بیهوشی عمومی تقریباً 0.2% است. 1 قرار گرفتن در معرض دود تنباکو، سابقه آتوپی و عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی (URTI) همگی خطر برونکواسپاسم را در طول بیهوشی افزایش می دهند. در بسیاری از بیماران مبتلا به برونکواسپاسم در حین بیهوشی، سابقه بیماری واکنشی راه های هوایی وجود ندارد
تشخیص اسپاسم برونش ( برونکواسپاسم )
اسپاسم برونش در طول بیهوشی معمولاً به صورت بازدم طولانی مدت ظاهر می شود. خس خس سینه همراه ممکن است در قفسه سینه شنیده شود یا در مدار تنفسی شنیده شود. خس خس سینه مستلزم حرکت گاز از طریق مجاری تنفسی باریک است و بنابراین در برونکواسپاسم شدید خس خس سینه ممکن است آرام باشد یا وجود نداشته باشد. به طور مشابه، صداهای تنفسی ممکن است کاهش یافته یا وجود نداشته باشد. با تهویه IPPV، حداکثر فشار راه هوایی افزایش یافته، حجم جاری ریه کاهش می یابد یا هر دو. برونکواسپاسم تنها علت خس خس یا افزایش اوج راه هوایی نیست
فشار در حین بیهوشی (جعبه 1 و 2). با کاپنوگرافی، مجاری تنفسی باریک و بازدم طولانی مدت منجر به افزایش تاخیری دی اکسید کربن انتهای حجم جاری ریه می شود و ظاهر مشخصی باله کوسه ایجاد می کند (شکل 1). با این حال، این تشخیصی نیست، و نشان دهنده انسداد در برخی از مراحل در مسیر بازدم است. با محدودیت در جریان هوا، یک دوره طولانی بازدم برای نرمال شدن فشار آلوئولی لازم است. تهویه با فشار مثبت که قبل از کامل شدن بازدم انجام می‌شود، می‌تواند منجر به "انباشتگی نفس" و ایجاد فشار انتهای بازدمی مثبت ذاتی (یا خودکار) شود (iPEEP یا autoPEEP). PEEP داخلی می تواند فشار داخل قفسه سینه را افزایش دهد، بازگشت وریدی را کاهش دهد و برون ده قلبی را مختل کند.

تشخیص های افتراقیبرونکواسپاسم معمولاً و تقریباً به طور مساوی در طول مراحل القاء و نگهداری بیهوشی رخ می دهد و کمتر در مراحل ظهور و بهبودی با آن مواجه می شود. برونکواسپاسم در مرحله القاء بیهوشی بیشتر به دلیل تحریک راه هوایی است که اغلب مربوط به لوله گذاری است. در طول مرحله نگهدارنده بیهوشی، برونکواسپاسم ممکن است ناشی از یک واکنش آنافیلاکتیک یا آلرژیک جدی باشد. داروها (آنتی بیوتیک ها، مسدود کننده های عصبی عضلانی)، فرآورده های خونی (گلبول های قرمز، پلاسمای منجمد تازه) و سایر آلرژن ها (لاتکس) عواملی هستند که معمولاً مسئول این امر هستند. سایر ویژگی های واکنش آلرژیک یا آنافیلاکتیک شامل علائم پوستی (بثورات، کهیر، آنژیوادم) و علائم قلبی عروقی (تاکی/برادی کاردی، افت فشار خون، کلاپس گردش خون) است. هنگام ارزیابی برونکواسپاسم، سایر تشخیص های افتراقی مهم و عوامل کمک کننده باید در نظر گرفته شوند:
انسداد مکانیکی
پیچ خوردگی (به گزارش مورد در این نسخه مراجعه کنید)، مسدود شده (پلاگ مخاطی، فتق کاف) یا نادرست (آندوبرونشیال، مری) لوله تراشه یا انسداد در مدار تنفسی می تواند اسپاسم شدید برونش را تقلید کند. مگر اینکه به سرعت تشخیص داده شود و اصلاح نشود می تواند عواقب فاجعه باری داشته باشد. مرگ (در ابتدا به عنوان برونکواسپاسم شدید درمان می شد) به دلیل انسداد مدار تنفسی با کلاه محافظ از یک مجموعه تزریق IV بود. گزارش بعدی وزارت بهداشت "حفاظت از مدار تنفسی در بیهوشی" (2004) اهمیت بررسی مدار تنفسی قبل از هر بیمار و اطمینان از در دسترس بودن وسیله تهویه دیگر (یعنی کیسه خود باد شونده) را تکرار کرد. باید در نظر گرفته شود و حذف شود. در بیماران غیر لوله گذاری شده، اسپاسم حاد حنجره می تواند صدای راه هوایی فوقانی (معمولاً دمی)، کاهش صداهای تنفسی و مشکل در تهویه ایجاد کند. اسپاسم حنجره می تواند با علائم انسداد راه هوایی از جمله افزایش تلاش تنفسی، کشش نای و حرکت متناقض قفسه سینه و شکم (تنفس "ببینید") ظاهر شود. بیش واکنشی برونش اگر مشخص شود که بیمار در معرض افزایش خطر بیش واکنشی برونش است، شک برونکواسپاسم افزایش می یابد. گروه های اصلی بیماران کسانی هستند که با بیماری های واکنشی راه های هوایی، به ویژه آسم و COPD کنترل نشده

واکنش بیش از حد برونش نیز با قرار گرفتن قبل از عمل با دود تنباکو، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی (URTI) و سابقه آتوپی همراه است. بسیاری از این عوامل نیز مستعد ابتلا به اسپاسم حنجره هستند
عمق ناکافی بیهوشی
دستکاری راه هوایی یا تحریک جراحی تحت بیهوشی سبک، خطر اسپاسم برونش را افزایش می دهد. برخی از روش‌های جراحی دارای مراحل بسیار تحریک‌کننده‌ای هستند که می‌توانند باعث برونکواسپاسم (و اسپاسم حنجره) شوند. نمونه هایی از این موارد عبارتند از اتساع مقعد یا دهانه رحم، برداشتن ورید صافن بلند در طی جراحی واریس و کشش روی صفاق. اینها اغلب قابل پیش بینی هستند و می توان با بولوس داخل وریدی مواد افیونی و/یا عامل بیهوشی مانند پروپوفول از آنها پیشگیری کرد یا با آنها مقابله کرد.
فارماکولوژیک
برخی از عوامل بی حس کننده فرار (ایزوفلوران، دسفلوران) اگر به سرعت وارد شوند می توانند اسپاسم برونش را تحریک کنند. عوامل IV شامل بتابلوکرها، مهارکننده‌های پروستاگلاندین (NSAIDs) و مهارکننده‌های کولین استراز (نئوستیگمین) دخیل هستند. انتشار هیستامین (تیوپنتون، آتراکوریوم، میواکوریوم، مورفین، دی-توبوکورارین) نیز می تواند اسپاسم برونش را تسریع کند. در بیماران پرخطر باید با این داروها احتیاط کرد
کثیف شدن راه هوایی
برونکواسپاسم غیرقابل توضیح، به ویژه در بیمارانی که خطر افزایش بیش فعالی راه هوایی را ندارند، باید باعث شود کثیف شدن راه هوایی به دلیل ترشحات، رگورژیتاسیون یا آسپیراسیون در نظر گرفته شود. این امر به ویژه در مورد استفاده از راه هوایی ماسک حنجره (LMA) صادق است، اما ممکن است با لوله داخل تراشه بدون بند (ETT) یا کاف ناکافی باد یا سوراخ شده نیز رخ دهد. سابقه رفلاکس معده و مری یا سرفه ناگهانی در بیمار که خود به خود با LMA نفس می کشد، باید شک کثیفی راه هوایی را افزایش دهد.
پیشگیری از برونش اسپاس
بیماران مبتلا به آسم و COPD باید به طور کامل ارزیابی شوند و مراقبت های لازم برای اطمینان از بهینه سازی آنها برای جراحی انجام شود. خس خس سینه، سرفه، افزایش تولید خلط، تنگی نفس و تنوع روزانه در حداکثر سرعت بازدم (PEFR) نشان دهنده کنترل ضعیف است. تشدیدهای اخیر یا مکرر یا بستری شدن در بیمارستان ممکن است نشانه ای برای به تعویق انداختن جراحی غیر ضروری باشد. بیماران باید تشویق شوند تا داروی خود را تا زمان جراحی ادامه دهند. گشادکننده های برونش قبل از عمل، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی یا خوراکی، فیزیوتراپی قفسه سینه و ارجاع به پزشک تنفسی ممکن است مناسب باشند. تاریخچه دارویی دقیق باید با اشاره به حساسیت دارویی گرفته شود. برونکواسپاسم ناشی از NSAID در بزرگسالان مبتلا به آسم ممکن است تا 15% باشد و بنابراین داشتن شرح حال کامل حیاتی است. شش تا هشت هفته پرهیز قبل از عمل به طور قابل توجهی خطر عوارض تنفسی از جمله اسپاسم برونش را کاهش می دهد. رفع کامل علائم (تقریباً 2 هفته) به خوبی با کاهش بروز بیش واکنشی راه هوایی ارتباط دارد. 7 پیش درمان با آگونیست بتا استنشاقی/نبولیزه شده، 30 دقیقه قبل از جراحی، القای بیهوشی با پروپوفول و عمق کافی بیهوشی قبل از کاهش ابزارهای راه هوایی خطر اسپاسم برونش نشان داده شده است که استفاده از LMA (در بیماران مناسب) باعث کاهش بروز برونکواسپاسم در مقایسه با لوله گذاری تراشه می شود.
نکاتی در مورد الگوریتم 1
افزایش غلظت دمیده شده همه عوامل بیهوشی فرار باعث ایجاد اتساع برونش می شود (به استثنای دسفلوران که در غلظت های آلوئولی بالاتر مقاومت راه هوایی را افزایش می دهد)9. اگر برونکواسپاسم شدید باشد، تحویل مؤثر داروهای بیهوشی فرار دشوار خواهد بود. ممکن است یک داروی داخل وریدی لازم باشد و پروپوفول مطلوب است زیرا رفلکس های راه هوایی را به میزان بیشتری نسبت به تیوپنتون مسدود می کند. اگر پروپوفول در دسترس نباشد، کتامین به طور گسترده ای در دسترس است و باعث اتساع برونش می شود. 2. لوله گذاری مری/اندوبرونشیال را حذف کنید. پیچ خوردگی لوله یا انسداد ناشی از ترشحات، مخاط، فتق کاف یا لوله ای که در مجاورت کارینا قرار دارد را در نظر بگیرید. ممکن است یک کاتتر ساکشن از لوله تراشه عبور داده شود تا باز بودن و ترشحات شفاف ارزیابی شود. 3. جعبه D با جزئیات بیشتری عوامل اصلی مورد استفاده برای درمان برونکواسپاسم حاد را پوشش می دهد. در مرحله اول درمان با آگونیست بتا استنشاقی مانند سالبوتامول است. این را می توان چندین بار تکرار کرد یا "پشت به پشت" داد. تجویز باید در پایین دست فیلتر تبادل حرارت و رطوبت (HMEF) باشد و می تواند با یک آداپتور درون خطی (شکل 3)، نبولایزر انجام شود، یا اگر اینها در دسترس نیستند، می توان دستگاه تنفسی با دوز اندازه گیری شده (MDI) را در محفظه سرنگ قرار داد. از یک سرنگ 60 میلی لیتری، پیستون جایگزین شد و یک لوله IV به طول 15 سانتی متر به انتها توسط قفل Luer متصل شد (شکل 4). این لوله سپس به ETT تغذیه می شود و دپو را کاهش می دهد

موقعیت آئروسل روی لوله تراشه در مواقع اضطراری، MDI را می توان مستقیماً در ETT تخلیه کرد، اگرچه بسیاری از آئروسل به مجاری هوایی بیمار نمی رسد. سالبوتامول نیز می تواند به صورت داخل وریدی تجویز شود. داروهای آنتی کولینرژیک مانند ایپراتروپیوم بروماید استنشاقی انقباض پاراسمپاتیک عضله صاف برونش را مسدود می کنند. در برونکواسپاسم بدون پاسخ، استفاده از اپی نفرین (آدرنالین)، سولفات منیزیم، آمینوفیلین یا کتامین را در نظر بگیرید.
مدیریت ثانویه

مدیریت ثانویه برونکواسپاسم حاد باید درمان مداوم را ارائه دهد و علت زمینه‌ای را برطرف کند. کورتیکواستروئیدها و آنتی هیستامین ها (جعبه D) در درمان ثانویه برونکواسپاسم نقش دارند و اگر مشکل با اقدامات اولیه برطرف نشد باید زودتر تجویز شوند. توجه بیشتر باید به آلرژی/آنافیلاکسی و معاینه کامل برای علائم پوستی و قلبی عروقی داده شود. تاریخچه مصرف دارو را مرور کنید و تمام داروهایی که در دوره بعد از عمل تجویز شده اند را در نظر بگیرید. بیمار را معاینه کنید و در تشخیص‌های جایگزین مانند ادم حاد ریوی، پنوموتوراکس تنشی، آمبولی ریه یا جسم خارجی تجدید نظر کنید. اگر اندیکاسیون جراحی تهدید کننده زندگی نیست، جراحی را رها کنید، به خصوص اگر مشکل مداوم در تهویه، کاهش اشباع اکسیژن یا اختلال همودینامیک وجود دارد. در یک بیمار غیر انتوبه شده با برونکواسپاسم شدید، ممکن است نیاز به لوله گذاری نای و تهویه مکانیکی ریه ها در حین شروع درمان باشد. اگر چنین است، اجتناب از آزاد شدن هیستامین مهم است و باید از شل کننده عضلانی مناسب استفاده کرد (مثلاً روکورونیوم یا وکورونیوم در صورت وجود). اگر برونکواسپاسم با درمان اولیه برطرف شده یا بهبود یافته است، به طوری که سیستم تنفسی یا قلبی عروقی به خطر نمی افتد، ممکن است مناسب باشد بیمار را بیدار کنید و هر گونه درمان بعدی را در بخش بهبودی ارائه دهید.
تهویه مکانیکی
هدف اولیه تهویه مکانیکی در اسپاسم برونش حاد پیشگیری یا اصلاح هیپوکسمی است. حجم جزر و مدی ممکن است نیاز به کاهش داشته باشد تا از فشارهای بالای راه هوایی و باروتروما جلوگیری شود. در صورتی که اکسیژن رسانی کافی باشد، تا زمانی که اسیدوز شدید ایجاد نشود، هیپرکاپنی قابل تحمل است (pH<7.15).
تهویه باید دارای زمان بازدم طولانی باشد تا امکان بازدم کامل را فراهم کند و "انباشتگی نفس" و PEEP ذاتی را کاهش دهد. PEEP داخلی می تواند فشار داخل قفسه سینه را افزایش دهد، بازگشت وریدی را کاهش دهد و باعث افت فشار خون شود. به حداقل رساندن PEEP ذاتی به بهترین وجه با سرعت تنفس آهسته، نسبت دمی: بازدمی حداقل 1:2 حاصل می شود. اگر برونکواسپاسم شدید باشد، فقط 3-4 نفس در دقیقه ممکن است در صورتی که اجازه بازدم کامل را بدهید - شنیدن یا گوش دادن در انتهای لوله تراشه قطع شده برای تأیید پایان انقضا، قبل از شروع تنفس بعدی مفید است. به ندرت، برای تسهیل این امر، لازم است فشار خارجی دستی به قفسه سینه اعمال شود. هیچ اتفاق نظری در مورد استفاده از PEEP (خارجی) وجود ندارد، اما بسیاری از تلاش برای تطبیق PEEP اعمال شده با iPEEP برآورد شده دفاع می کنند.
مراقبت های پس از عمل
با علائم مداوم، رادیوگرافی قفسه سینه باید درخواست و بررسی شود تا ادم ریوی و پنوموتوراکس حذف شود. در صورت لزوم، درمان منظم (برونکودیلاتورها، کورتیکواستروئیدها، فیزیوتراپی قفسه سینه) باید ترتیب داده شود. با برونکواسپاسم مداوم، باید ترتیبی داده شود که بیمار به بخش مراقبت های ویژه یا وابستگی بالا برود. در صورت شناسایی یا مشکوک شدن به یک واکنش آلرژیک یا آنافیلاکتیک جدی، به یاد داشته باشید که برای تریپتاز ماست سل نمونه برداری کنید. این مسئولیت متخصص بیهوشی است که اطمینان حاصل کند که بیمار برای بررسی بیشتر به یک مرکز تخصصی آلرژی/ایمونولوژی ارجاع داده می شود. همچنین باید به بیمار، جراح و پزشک عمومی اطلاع داده شود

مدیریت بیمار مشکوک به برونکواسپاسم در طی بیهوشی عمومی

شکل 3 یک آداپتور استنشاقی با دوز اندازه گیری شده (MDI) که در مدار تنفسی، در سمت بیمار مبدل حرارت و رطوبت نصب شده است. برای تجویز دارو، قوطی را با دست فشار دهید

شکل 4 یک قوطی MDI را می توان در داخل یک سرنگ 60 میلی لیتری و یک لوله IV به طول 15 سانتی متر که از طریق پیچی قفل و متصل شده است قرار داد. لوله را به داخل ETT برسانید و پیستون را برای تجویز دارو فشار دهید، سپس مدار تنفس را دوباره وصل کرده و تهویه کنید

سرنگ 60 سی سی با لوئر لاک قابل تهیه از فروشگاه مدکارا می باشد

https://medkara.com/product-571

دوزهای دارو برای استفاده در برنکواسپاسم ( اسپاسم برونش )